El Programa de Comportamiento Severo del Children's Specialized Hospital junto a Rutgers University Center for Autism Research, Education, and Services (CSH-RUCARES) provee servicios intensivos especializado a niños y adolescentes con diagnóstico de autismo que tienen frecuente conductas destructivas como comportamientos agresivos, lesiones autoinfligidas y destrucción de propiedad que puede representar un riesgo para ellos mismos, otras personas o el medio ambiente y que no pueden ser tratrados de una manera efectiva a través de un programa menos intensivo o con medicamentos.
Nombre y Apellidos del Niño
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Nombre y Apellido de la Persona Encargada del Niño
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Correó Electrónico de la Persona Encargado del Niño
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Número de Teléfono de la Persona Encargado del Niño
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¿Podemos enviar un mensaje a este número de teléfono como parte de mandar recordatorios? (e.g., para completar el "intake packet")
Si
No
Answering "No" will not affect your child's eligibility for our clinical program.
¿ Cuál es su modo de comunicación preferido?
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Correo Electrico Mensaje de Texto Llamanda de Telefono
¿Está interesado en ser contactado con respecto a oportunidades de investigación que puedan ser relevantes para su hijo (e.g., evaluación de una nueva terapia conductual o ensayo farmacológico)?
Si
No
Answering "No" will not affect your child's eligibility for our clinical program.
Algunos estudios de investigación evalúan el riesgo y las interacciones entre hermanos. Si respondió "Sí" a que lo contactemos sobre la investigación, indique si su hijo tiene hermanos y, de ser así, sus edades. Algunos estudios evalúan el comportamiento del recién nacido; si la madre del niño referido está embarazada, por favor indique.
Por favor indique que usted pueda traer y recojer a su hijo/hija de nuestra clínica en Somerset, NJ.
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Si
No
¿Su hijo tiene un diagnóstico de autismo?
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Si
No
Por favor indique su compañía de seguros (e.g., Horizon BCBS) y el tipo o nombre del plan (e.g., OMNIA plan).
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¿En cuál de los siguientes comportamientos se involucra su hijo? (Marque todo lo que corresponda y vea los ejemplos entre paréntesis).
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- Si tiene alguna imagen (por ejemplo, fotos de heridas/daños a la propiedad), documentos (por ejemplo, copia del reporte de la policia) o videos cortos (por ejemplo, clip de 1 minuto del comportamiento problemático de su hijo) que resaltarían la gravedad del comportamiento problemático de su hijo, cargue esos archivos aquí.
¿Su hijo podría asistir a uno o ambos de nuestros programas de comportamiento intensivos? (Verifique todo lo que se aplique)
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¿Puede traer o organizar un transporte constante a nuestra clínica en Somerset (888 Easton Ave, Somerset, NJ) de lunes a viernes?
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Si
No
¿Ha recibido su hijo al menos 3 meses de terapia realizada por un analista de comportamiento, psicólogo o otro profesional que se centró en el tratamiento del comportamiento problemático anterior (esto puede incluir programas de capacitación en cuidadores ambulatorios)?
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Si
No
¿Su hijo ha tenido al menos 3 meses de intervención de medicamentos para los problemas de comportamiento anteriores o su médico/pediatra de desarrollo recomendó la intervención conductual intensiva en lugar del tratamiento con medicamentos?
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Si
No
Según sus selecciones, su hijo puede participar en un comportamiento problemático y severo que garantiza la admisión a nuestra clínica, pero no cumple con uno o ambos de los siguientes:
Usted indicó que no puede proveer o organizar transporte regular a nuestra clínica en Somerset.
Usted ha indicado que su hijo no podría asistir a la clínica durante al menos 3 horas por día, 5 días a la semana. Entendemos que esta duración de la cita puede ser un desafío para la programación o en conflicto con otros servicios y requisitos (por ejemplo, la escuela). Sin embargo, hemos descubierto que esta dosis de tratamiento es importante para hacer un progreso significativo para un comportamiento problemático severo.
Según sus selecciones, su hijo parece cumplir con los criterios de admisión a nuestra clínica. El siguiente paso en el proceso de admisión es que complete un paquete de admisión que proporcione más información sobre su hijo y sus preocupaciones de comportamiento e historial de desarrollo.
Si prefiere recibir el paquete de admisión por correo electrónico, marque esta casilla e intentaremos enviar el paquete electrónicamente al correo electrónico que enumeró al comienzo del formulario de detección.
Mientras espera saber de nosotros con respecto a la elegibilidad de su hijo para nuestro programa, consulte el archivo adjunto "Recursos para cuidadores" para obtener oportunidades adicionales en su área para usted o su hijo.